К А Р Т А

на слушателя ФПК и ПК  НГУ  им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург

1. Срок обучения _____________________________________________________
2.Фамилия,имя,отчество___________________________________________________________________________________________________________________ 
Год рождения_________________________________________________________
4. Образование(год окончания и название вуза)____________________________
_____________________________________________________________________
5. Место работы (адрес,  тел/факс,  Email)_________________________________
_____________________________________________________________________
Занимаемая должность____________________________________________
7.  Стаж работы в занимаемой должности_________________________________
8. Ученая степень, звание, спортивное звание_____________________________
_____________________________________________________________________
9. Вузовский стаж_____________________________________________________
10. Когда Вы проходили переподготовку (повышали свою квалификацию)_____
_____________________________________________________________________
11. Спортивная специализация __________________________________________
12. Название курса обучения в ЦПК и ПК________________________________
13. Форма обучения: с отрывом от работы, без отрыва от работы (подчеркнуть).
14. Объем учебной программы курса (в часах)____________________________
15. Место жительства, дом адрес, телефон, Email__________________________
___________________________________________________________________
“_____” ____________200  г.                  подпись____________________